Principala vulnerabilitate a sănătății publice constă în dimensiunile politice ale acesteia. George Rosen în „A History of Public Health” (Istoria sănătății publice) consideră că nașterea politică a statului național a fost cel mai important impuls pentru conștientizarea provocărilor din domeniul sănătății publice, care a condus la programe de igienă și la controlul comportamentului populației. După pacea din Westfalia (1648), imperiile multinaționale au început să fie încet, încet înlocuite de state naționale, cu limite teritoriale clar delimitate (deși deseori disputate), și cu mandatul politic de a avea grijă de populația locuitoare inclusiv în ceea ce privește sănătatea. După cel de-al Doilea Război Mondial, majoritatea țărilor europene au afirmat principiul responsabilității sociale în sănătate. Paradoxul constă în faptul că acest principiu nu derivă din concepția colectivistă a lui Karl Marx (și a urmașilor săi), ci din doctrina susținută de un genial om politic ultra conservator – Otto Eduard Leopold von Bismarck (1 aprilie 1815 – 30 iulie 1898). Principiile folosite de Bismark (solidaritate, subsidearitate, autonomie, responsabilitate) au fost bine cotate și adoptate. Democrațiile din Europa au extins serviciile sociale sub conceptul de stat al bunăstării, care cuprinde inclusiv asistență medicală gratuită, universală și cuprinzătoare. Acest lucru a fost valabil până în primul deceniu al secolului XXI, când sub influenta filozofiilor neoliberare, prin limitări financiare, prin acoperire restrânsă a costurilor și co-plăți sporite pentru servicii medicale etc. statul a început să se retragă din asigurarea serviciilor medicale ale populației. S-a născut o „nouă sănătate publică”, cu vocația neoliberală de a schimba implicarea în sănătate „de la stat la membrii publicului înșiși” (Petersen și Lupton, 2000). Această schimbare majoră în filozofia și strategia de sănătate are implicații importante deoarece „pe măsură ce protecția socială pălește, întreprinderea privată înflorește în toate domeniile medicinei și asistenței medicale, agravând astfel inevitabil inechitățile de acces și acoperire în materie medicala” (Pearce, 1996). Tendința generală actuală este de a reduce responsabilitatea statului în probleme de sănătate. Chiar dacă se recunosc factorii determinanți sociali și economici ai condițiilor de sănătate și de boală, accentul se pune pe responsabilitatea individuală deși individul are posibilități minime (ca să nu spunem de loc) pentru a-i influența. Viziunea actuală a sănătății publice crește vulnerabilitatea cetățenilor cu resurse limitate, care nu mai pot găsi refugiu în protecția statului – care este fie redusă, fie refuzată.

Această schimbare a fost determinată de trei factori: comercializarea medicinei, puterea corporațiilor și limitarea drepturilor omului în sănătate.

Comercializarea asistenței medicale a fost justificată prin nevoia de creștere a eficienței economice și nevoia de a realiza de profit financiar.

Există trei argumente repetate constant:

1. Unitățile medicale publice sunt adevărate „găuri negre” și oricât s-ar investi în ele nu se vor obține rezultate satisfăcătoare.

2. Calitatea actului medical și eficiența în mediul privat sunt mult deasupra celor din public.

3. Principiile bioetice au aplicabilitate limitată și sunt valabile doar pentru personalul medical și pentru organizatorii de sănătate. Funcționarea unităților medicale se supune eticii economiei de piață și anume concurență pe piața liberă și profitul obținut legal.

Aceste afirmații sunt cel puțin discutabile deoarece:

a. Pentru o unitate medicală eficiența se măsoară prin câtă sănătate produce și prin gradul de satisfacție al pacienților nu prin profitul economic.

b. Competiția în sănătate nu poate fi echivalată cu noțiunea de concurență din piața liberă.

c. Este adevărat că în multe situații se poate vorbi de management defectos, dar acesta nu ține de forma de proprietate (public sau privat), ci de criteriile de selecție a echipei de conducere.

d. Principiile bioetice se justifică mai ales în unitățile medicale dat fiind specificul acestora. Justiția, echitatea, autonomia pacientului constituie obligații valabile nu numai pentru personalul medical, dar și pentru sistem.

În materie de sănătate, propunerile etice la nivel larg includ printre altele recunoașterea și îndeplinirea obligațiilor față de cei dezavantajati – justiția socială. John Rawls scriind despre „dreptatea ca echitate” recomandă drepturi de bază egale, egalitate de șanse și promovarea intereselor celor mai puțin avantajați membrii ai societății. Argumentul lui Rawls pentru aceste principii este așa numita „poziție originală”, în care oamenii selectează în ce fel de societate trebui să alegă să trăiască un individ dacă nu ar ști ce poziție socială ar ocupa fiecare în mod personal. În lucrarea sa Political Liberalism (1993), Rawls se întreabă asupra modului în care puterea politică ar putea fi legitimată, având în vedere că există dezacorduri cu privire la natura „vieții bune”.

Atracțiile pentru comercializarea intervențiilor medicale preventive și terapeutice au crescut grav inechitățile în domeniul asistenței medicale, accentuate și de exodul  personalului medical calificat din țările sărace spre țările bogate. Creșterea exorbitantă a costurilor asistenței medicale a condus și ea la inechități .Ea a fost determinată și de activitatea corporațiilor multinaționale, care au aruncat pe piață produse tot mai scumpe, corelat cu excluderea celor ieftine (chiar dacă aveau aceeași eficiență). S-au promovat servicii medicale costisitoare și sofisticate mai ales prin publicitate excesivă și prin sponsorizari bine direcționate. A fost influențată cercetarea biomedicală, care este într-o măsură din ce în ce mai mare dominată de industria farmaceutică. Cercetările satisfac nevoile și dorințele celor bogați, dezvoltând și promovând o medicina de îmbunătățire a omului și neglijând cercetarea unor probleme majore și urgente de sănătate, cum ar fi malaria, enterocolitele, dezinteria sau alte boli endemice care devastează populațiile sărace. Termenul „boli neglijate” a fost introdus tocmai pentru a ilustra deficiențele sănătății publice, un termen care acoperă date îngrozitoare, cum ar fi moartea zilnică a 16.000 de copii din cauze legate de foamete (Illies, 2008) sau a unei jumătăți de milion de femei în timpul sarcinii și la naștere – din cauza lipsei unor măsuri preventive simple (Purdy, 2004). O problemă este și offshoring-ul – tendința în creștere de a muta studiile clinice în țările sărace, unde costurile sunt reduse, standardele de etică mai puțin stricte, iar recrutarea subiecților mai puțin problematică (Petryna, 2007). Aceste cercetari, nu țin cont de nevoile locale, iar rezultatele sunt comercializabile în țările bogate fără niciun avantaj pentru țările gazdă. Globalizarea le-a permis celor puternici să exercite presiuni asupra națiunilor mai mici, obligându-le să accepte regulile macroeconomiei inclusiv în sănătate, cu consecințele și efectele lor secundare. Este bine cunoscut, dar rar publicat, că bancile internaționale au acordat împrumuturi țărilor în curs de dezvoltare, cu condiția ca intervenția statului să fie redusă, permițând întreprinderii private să înflorească pe piața serviciilor medicale și a altor servicii sociale (Almeida, 2002).

În acestă abordare neoliberală, nu se ține cont de elemente deja constatate:

a. Majoritatea investitorilor privați sunt interesați exclusiv de profitul financiar și nu de sănătatea populației;

b. Serviciile private se orientează spre domenii profitabile (obstetrică, nutriție, stomatologie, chirurgia de înfrumusețare etc.) și se feresc de acele servicii complexe și puțin profitabile, lăsând astfel un segment important descoperit;

c. Costurile suportate de cetățeni cresc și aceste cheltuieli individuale vor influența starea economico-socială a unei părți importante din populație.

d. Se încurajează discursurile ideologice în favoarea limitării demersului bioetic și diminuarea drepturilor omului în sănătate. Există o îngrijorare frecventă cu privire la influența enormă a marilor afaceri medicale, inclusiv industria farmaceutică de a marginaliza eforturile de includere a a bioeticii în sănătatea publică. Cercetătorii și-au exprimat îngrijorarea mai ales cu privire la faptul că forțele politice și economice, care suprasolicită responsabilitatea individuală în domeniul sănătății au în realitate scopul de a reduce responsabilitățile guvernamentale și de a dilua resursele bugetelor pentru sistemul public de sănătate.

În același timp, trebuie să recunoaștem că utopia serviciilor medicale gratuite și atotcuprinzătoare depășește posibilitățile unui stat (oricât de bogat ar fi) de a o transforma în realitate. Responsabilitatea socială poate exista doar pentru acele servicii absolut necesare – fie pentru a reduce morbiditatea, fie pentru a combate o epidemie, fie pentru că serviciile ar fi (din cauza costurilor) inacesibile unui segment important din populație. Rolul bioeticii este de a furniza criterii etice de selectare a acestor servicii, profilactice, preventive sau curative. În acest context, trebuie să recunoaștem că existența unui segment privat în medicină este o necesitate și nu trebuie blamat. El ar fi complementar sistemului public, ar reduce presiunea de pe sistemul public și ar permite opțiuni alternative pentru o parte a populației. Dar el nu poate înlocui sistemul public. Există doar câteva țări care au exclusiv sistem privat și rezultatele nu sunt cele scontate. Trebuie să se înțeleaga că în sănatate, cât timp se respecta principiile etice, pentru cetățean nu contează forma de proprietate.

(va urma)

P.S.1: Nu trebuie să confundăm inegalitățile cu inechitățile. Inegalitățile ne însoțesc toată viața (ne naștem cu un material genetic diferit, ne dezvoltăm în medii familiale diferite, avem în viață oportunități diferite- pe care le fructificăm sau nu etc.). Responsabilitatea socială constă în a oferi șanse egale și a nu permite transformarea inegalităților în inechități.

P.S.2: Exista acum câtva timp, în România, un proiect de lege propus de Profesorul Cristian Vlădescu și îmbunătățit (în urma dezbaterilor publice) de Ministrul Sănătății Vasile Cepoi. Acel proiect încerca să rezolve într-o manieră echitabilă veșnicul conflict public /privat și să realizeze un echilibru între responsabilitatea socială și cea individuală. Nu am mai auzit nimic de el. După cum nu am mai auzit de legea malpraxis-ului medical la care am lucrat.

sursa foto: thejournalofmhealth.com