Dr. Pierre Kory este specialist american în afecțiuni pulmonare și îngrijiri de urgență, profesor și cercetător. De asemenea, este președintele și directorul medical al organizației non-profit Front Line COVID-19 Critical Care Alliance, a cărei misiune este de a dezvolta cele mai eficiente protocoale de tratament COVID-19, bazate pe dovezi/expertize. Postăm mai jos traducerea unui articol publicat pe blogul său, despre viziunea sa cu privire la utilizarea prematură și periculoasă a ventilației mecanice în primul val al pandemiei de Covid. Articolul său a fost preluat și pe Brownstone Institute.
În calitate de șef al Serviciului de îngrijiri de urgență și director medical al Centrului de traumă și susținere a vieții din cadrul Universității din Wisconsin (TLC sau UTI), am a fost unul dintre cei mai experimentați clinicieni de la UTI (unitatea de primiri urgențe). Eram cunoscut drept „tocilar în ventilație”. De fapt, unul dintre motivele pentru care am devenit doctor specializat în afecțiuni pulmonare și urgențe provine dintr-o fascinație pe care am avut-o timpuriu pentru operarea ventilatoarelor mecanice. Ulterior, am predat multă vreme studenților, rezidenților și colegilor de medicină despre gestionarea insuficienței respiratorii acute și a ventilației mecanice. Unul dintre aspectele principale în predarea cursurilor mele se referă la identificarea momentului optim pentru decizia de a conecta un pacient la un ventilator mecanic.
Ventilatoarele mecanice sunt „sabii cu două tăișuri” în sensul că pot salva cu adevărat vieți atunci când este realmente necesară utilizarea lor (beneficiile depășesc riscurile), dar, de asemenea, ele pot distruge plămânii când sunt utilizate necorespunzător sau în mod prematur, întrucât, conectând un pacient la un ventilator mecanic, acest lucru îi agravează automat prognosticul, precum și timpul de recuperare.
Un prognostic negativ se bazează pe efectele dăunătoare ale ventilației mecanice, care necesită adesea sedare prelungită și imobilitate, care apoi pot provoca confuzie, delir, atrofie musculară și slăbiciune. Toate acestea prelungesc recuperarea pacienților și îi supun riscului dezvoltării de complicații (cu cât pacientul petrece mai puțin timp într-o unitate UTI, cu atât se va recupera mai repede).
Prin urmare, momentul luării deciziei este critic – facă o faci prea devreme, acest lucru va fi inutil [și foarte periculos] într-o proporție de cazuri, iar dacă o faci prea târziu, acest lucru poate duce la o procedură cu riscuri mai mari (acțiunea de a intuba un pacient aflat în dificultate severă din cauza oxigenului insuficient este mult mai riscant decât la un pacient mai stabil). Așadar, a ști când să intervii atunci când starea respiratorie a unui pacient se deteriorează este o problemă critică și provocatoare privind îngrijirea pacientului.
În fiecare caz când am luat decizia de a conecta un pacient la un ventilator, întotdeauna reflectam după aceea dacă am făcut-o prea devreme sau prea târziu. Între Scila și Caribda. Cu rare excepții, în general am simțit că am făcut-o prea târziu (nu târziu, dar în general dincolo de momentul în care ar fi trebuit să fie clar că nu putem evita ventilatorul.)
Motivul pentru care am întârziat este că am încercat să acord fiecărui pacient cât de mult timp și tratament se putea până când devenea clar că starea sa nu se îmbunătățea suficient sau suficient de repede pentru a evita acest lucru. Dar am încercat să le ofer paciențilot toate șansele posibile fără a-i pune în pericol. Așa că, prin practică, m-aș considera un „intubator târziu”. Evident, nivelul de confort în alegerea momentului potrivit pentru intubare variază de la un medic la altul, întrucât toleranța lor la risc (și percepția lor asupra riscurilor) variază în funcție de pregătirea, experiența și personalitatea lor.
Totuși, pe măsură ce pacienții cu Covid începeau să fie internați la Spitalul UW, dintr-o dată un număr de colegi au venit la mine și mi-au sugerat să instituim o „regulă” legată de momentul când conectăm pe cineva la un ventilator și sugerau să folosim cantitatea de oxigen pe care o cereau. M-am gândit imediat că [o astfel de regulă] este o nebunie, dar am înțeles și de unde provenea această idee – medicii erau speriați, deoarece nu se familiarizaseră cu boala, iar acest lucru era agravat de zvonurile și rapoartele despre pacienți cu Covid care se presupunea că veneau cu niveluri scăzute de oxigen și care, în ciuda suplimentării cu oxigen și a faptului că păreau destul de stabili, puteau „ceda” brusc.
Deși această sugestie era bine intenționată, întrucât cred că medicii pledau pentru intubarea precoce pentru „siguranța” pacientului, știam că acest lucru ar fi, în mod paradoxal, un dezastru, dacă practica devenea standard. În plus, aveam îndoieli serioase că o pneumonie/pneumonită ar putea provoca „cedări bruște”.
Unul dintre scopurile principale ale UTI-urilor este „monitorizarea atentă” a pacienților care au insuficiență unică sau multiplă de organe. Mi-am petrecut cariera consultând pacienți în diferite forme și grade de detresă respiratorie, iar toate afecțiunile de insuficiență respiratorie au o traiectorie generală și/sau un răspuns la anumite medicamente, astfel încât momentul când e necesară intubarea devine mai ușor de identificat pe măsură ce dobândești mai multă experiență.
Și am câștigat foarte multă experiență la începutul carierei mele, când, la primul meu loc de muncă, spitalul meu era slab echipat cu pneumologi și specialiști în terapie intensivă. În primii trei ani ai carierei mele, am văzut atât de mulți pacienți încât „facturile” mele au provocat îngrijorare din partea conducerii spitalului, întrucât consultam peste 200 la sută din numărul de pacienți pe care îi consultă un intensivist mediu cu normă întreagă într-un an (ceea ce ar putea sugera Fraude privind asigurările Medicare sau Medicaid și, astfel, poate declanșa un audit). Am lucrat 80-90 de ore pe săptămână, astfel că am câștigat o experiență (și expertiză) semnificativă destul de repede.
În orice caz, pur și simplu am refuzat să cred că un plămân inflamat poate duce la accidente abrupte și știam acest lucru atât intuitiv, dar și din discuțiile cu colegii mei din linia întâi din New York City. Astfel că m-am contrazis cu mulțimea care pleda pentru „intubarea timpurie”, chiar dacă aceasta era o boală nouă, fiindcă asta nu schimba principiul de bază referitor la momentul optim pentru conectarea la ventilația mecanică.
La ședința zilnică Covid pe care am condus-o în fiecare zi la UW (la care participau în persoană și de la distanță toți medicii rezidenți, spitaliștii și intensiviștii responsabili cu îngrijirea pacienților cu COVID), am susținut foarte ferm că trebuie să evităm stabilirea unei limite arbitrare privind necesarul de oxigen pentru intubare. Unii sugerau să se recurgă la intubare odată ce un pacient avea nevoie de mai mult de 6 litri pe minut de oxigen prin canulă nazală, în timp ce alții sugerau o limită mai mare.
Am explicat că indicația pentru instituirea ventilației mecanice nu trebuie să se bazeze niciodată pe un anumit nivel de oxigen, ci trebuie să se bazeze aproape exclusiv pe evaluarea „efortului de respirație” a pacientului și a capacității acestuia de a depune acest efort de respirație. Aici devine puțin mai complicat, deoarece capacitatea pacientului de a susține o activitate de respirație crescută depinde de mai mulți factori, cum sunt fragilitatea (sau, dimpotrivă, puterea) sa, starea mentală și cauza insuficienței respiratorii.
Așadar, când te uiți la un pacient care face eforturi să respire, trebuie să te întrebi: poate el să susțină acest nivel de efort, pentru cât timp și care este cauza principală și este aceasta rapid reversibilă? Există anumite afecțiuni, cum este edemul pulmonar acut, care uneori poate fi stabilizată destul de repede cu diuretice și controlul tensiunii arteriale și printr-un aparat numit ventilator noninvaziv, astfel încât, chiar și atunci când pacienții se află într-o suferință semnificativă, uneori este suficient timp pentru a-i stabiliza.
Oricum, colegii și cursanții mei m-au ascultat cu atenție și, poate pentru prima și ultima dată în pandemie, pur și simplu au avut încredere în judecata și sfatul meu fără prea multe „argumente”. Ideea de a stabili limite arbitrare de oxigen ca factor care să decidă intubarea a dispărut pur și simplu. Sunt mândru de asta, mai ales fiindcă știu că nu s-a întâmplat asta și în alte zone din țară, având în vedere că în multe spitale și centre medicale academice s-au folosit limite arbitrare pentru a conecta pacienții la ventilatoare și cred că asta a creat nevoia larg răspândită de încăperi suplimentare de UTI, precum și deficiența de ventilatoare.
Trebuie să spun, totuși, că nu cred că această practică de „intubare timpurie” a durat foarte mult, întrucât medicii au câștigat rapid mai multă experiență în gestionarea pacienților cu Covid. Ei au început să recunoască faptul că faza pulmonară a Covid se prezenta ca o formă relativ unică de insuficiență respiratorie, prin faptul că pacienții veneau cu un nivel de oxigen deseori destul de scăzut în sânge, dar păreau destul de stabili în efortul lor de respirație, o condiție pe care medicii au început să o descrie drept „hipoxie fericită”.
Sau direct în conturile Media Root de la Banca Transilvania:
Autentifică-te sau înregistrează-te pentru a trimite comentarii.